| 山行目的 | 土合口〜谷川岳〜天神平〜土合口 | 行動予定
（自由記述） | 土合口04:00-ラクダのコル06:40-トマノ耳(山頂)08:00〜0830-熊穴沢避難小屋09:35-天神峠10:20-土合口12:20
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急時用のエスケープルート：ロープウェーにて下山
| | 注意箇所・注意点 | 太平洋側と日本海側の分水嶺をなしているため気象の変化が激しいことには注意。 | | 食事 | 各自で準備 | | 計画書の提出先・場所 | 谷川岳登山指導センター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
１ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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笛 |
１ |
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筆記具 |
１ |
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保険証 |
１ |
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飲料 |
１ |
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ティッシュ |
１ |
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三角巾 |
１ |
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バンドエイド |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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ストック |
１ |
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水筒 |
１ |
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時計 |
１ |
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非常食 |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
１ |
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カメラ |
１ |
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車 |
１ |
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