| 山行目的 | 小草平ノ沢の遡行 | | 集合場所・時間 | 大倉８・２５ | 行動予定
（自由記述） | 大倉８・３０−二俣１０・００−入渓ー堀山の家１２・００−大倉１３・３０ | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 大倉 | | その他 | ８人での遡行予定計画書は各自任意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ＧＰＳ |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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ハーネス |
１ |
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ヘルメット |
１ |
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確保器 |
２ |
ＡＴＣガイド・アッセンダー |
ツェルト |
１ |
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バーナー |
１ |
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ライター＆マッチ |
１ |
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行動食＆非常食 |
１ |
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地形図・遡行図 |
１ |
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カラビナ |
４ |
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ナイフ |
１ |
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ヘッドライト |
１ |
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