| 集合場所・時間 | 10:00 千畳敷 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 千畳敷 - 10:20 2657m地点 - 11:00 宝剣山荘 - 11:15 2886m地点 - 11:30 中岳 - 11:40 駒ヶ岳頂上山荘 - 12:00 木曽駒ヶ岳 - 12:15 駒ヶ岳頂上山荘 - 12:30 中岳 - 12:40 2886m地点 - 12:50 宝剣山荘（1泊）
08:00 宝剣山荘 - 08:30 2657m地点 - 08:50 千畳敷 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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