| 行動予定 | 城山湖駐車場 11:50 - 11:56 登山口 - 12:28 榎窪山 - 12:31 三沢峠 - 12:57 泰光寺山 - 13:04 西山峠 - 13:15 泰光寺山 - 13:34 三沢峠 - 13:37 榎窪山 - 14:01 登山口 - 14:06 城山湖駐車場
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ソフトシェル, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ストック, ナイフ, バーナー, クッカー |
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