| 集合場所・時間 | 美人の湯駐車場（０６：３０） | 行動予定
（自由記述） | 大崩山登山口〜三里河原ルート（０７：００）
吐野（１０：００）
金山谷大滝（地図上のＧ地点付近でＩＣ１１：００〜１３：００）
七日廻岩〜坊主尾根ルート（１４：００）
大崩山登山口（１７：００） | | 緊急時の対応・ルート | 金山谷大滝で時間が圧したときは三里河原ルートからピストンで下山 | | その他 | 下山後は美人の湯で冷えた体を温める |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 着替え, アイゼン, ピッケル, 行動食, 水筒（保温性）, 地形図, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, カメラ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ（３）, カラビナ（３）, クイックドロー（５）, スリング（３）, ロープスリング（２）, アッセンダー, ディッセンダー, アイスアックス, アイススクリュー（５） | | 共同装備品 | ５０ｍ（10ｍｍ程度１本） |
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