| 山行目的 | スキー技術トレーニング | | 集合場所・時間 | 道の駅みつまた：8:00 | 行動予定
（自由記述） | みつまたステーション〜第5ロマンスリフト〜反射板尾根・中尾根滑降〜みつまたステーション | | 食事 | 昼食（1食分），行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 針金, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, コンロ |
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