| 山行目的 | 新年山行 | | 集合場所・時間 | 08:20 吾野駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:30吾野駅 - 08:45 前坂 - 09:30 520m地点 - 10:30 スルギ - 11:00 子ノ権現天龍寺 - 12:00 187m地点 - 12:20 吾野駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル | | 装備備考 | 軽アイゼン持参 |
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