| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 6:30 美瑛出発
8:00 駐車帯 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:12 - 11:13 音江山 11:40 - 12:41 ゴール地点
| | 食事 | 各自軽食・非常食持参 | | 計画書の提出先・場所 | ココヘリにURL提出する。他・登山計画書の扱いは各自に委ねる |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 厚手靴下, インナー手袋, アウター手袋, テムレス, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー（フェイス）, 登山靴（スキー靴）, ザック, 行動食, 非常食, 飲料・ 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, スノーシュー, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, スキー板, アイゼン |
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