| 山行目的 | BC | | 集合場所・時間 | 渋温泉 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 渋の湯 - 09:00 2122m地点 - 09:30 2201m地点 - 10:30 黒百合平 - 10:35 中山峠 - 11:55 東天狗 - 12:15 西天狗 - 12:35 東天狗 - 13:25 中山峠 - 13:30 黒百合平 - 14:15 2201m地点 - 14:35 2122m地点 - 15:15 渋の湯 | | 緊急時の対応・ルート | 疲れたら一本で帰ります | | 食事 | パン×3
ゼリー×3 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 朝の天気予報次第で黒姫かこちらか決める |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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長袖シャツ |
1 |
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長袖インナー |
1 |
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ハードシェル |
1 |
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タイツ |
1 |
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ズボン |
1 |
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靴下 |
1 |
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グローブ |
1 |
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アウター手袋 |
1 |
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予備手袋 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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バラクラバ |
1 |
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ブーツ |
1 |
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ザック |
1 |
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ビーコン |
1 |
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スコップ |
1 |
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ゾンデ |
1 |
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コンパス |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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GPS |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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保険証 |
1 |
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携帯 |
1 |
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サングラス |
1 |
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タオル |
1 |
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ストック |
1 |
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ビンディング |
1 |
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スキー板 |
1 |
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シール |
1 |
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