| 山行目的 | 筑波山山行 | | 集合場所・時間 | 10:00 筑波神社入口 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 筑波神社入口 - 10:12 筑波神社前 - 10:36 分岐 - 12:00 弁慶茶屋跡 12:30 - 13:18 つつじヶ丘 13:28 - 14:16 分岐 14:26 - 14:44 筑波神社前 - 14:56 筑波神社入口 | | 食事 | 各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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