| 山行目的 | 積雪期PH | | 集合場所・時間 | 06:00 札幌西区発
又は、06:45 金山林道入口前・道路を挟んで向かい側に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 06:45 スタート地点
08:00 林道終点
09:30 空沼
10:30-11:00 空沼岳
12:00 1200標高点
14:00 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 途中下山のみ | | 注意箇所・注意点 | 鬼ラッセルの可能性有り、その場合3割時間増し。
金山林道・2つ目のゲートを過ぎた辺りと中間地点が一部不明瞭。
アイゼン不要。 | | 食事 | 軽食持参の事。
状況次第。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス経由で当局に提出します。 | | その他 | 駐車できるか次第で近隣のサププランを用意します。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 厚手靴下, インナー手袋, アウター手袋, テムレス, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー（フェイス）, 登山靴（スキー靴）, ザック, 行動食, 非常食, 飲料・ 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, スノーシュー, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, アイゼン, スキー板 |
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