| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | 登山口（国道） 0：00
旧ヘリポート
山頂 6：00
守門岳 9：00
山頂 10：00
登山口（国道）12：00 | | 緊急時の対応・ルート | 単独行なので無理しない。 | | 注意箇所・注意点 | 山頂から守門岳間のBCは谷に下りすぎないこと。
雪庇注意 | | 食事 | 2食分＋非常食 | | その他 | ザック 黄色
アウター 青色またはオレンジ
パンツ 緑色 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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長袖シャツ |
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長袖インナー |
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ハードシェル |
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タイツ |
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ズボン |
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靴下 |
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グローブ |
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アウター手袋 |
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予備手袋 |
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防寒着 |
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雨具 |
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ゲイター |
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マフラー |
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ネックウォーマー |
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バラクラバ |
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日よけ帽子 |
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毛帽子 |
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着替え |
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ブーツ |
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ザック |
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ビーコン |
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スコップ |
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ゾンデ |
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地図（地形図） |
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コンパス |
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笛 |
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計画書 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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GPS |
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筆記用具 |
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ファーストエイドキット |
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針金 |
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ガムテープ |
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常備薬 |
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日焼け止め |
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保険証 |
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携帯 |
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時計 |
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サングラス |
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タオル |
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ツェルト |
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ストック |
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ナイフ |
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カメラ |
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ビンディング |
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スキー板 |
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シール |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ヘッドランプ, 予備電池, 携帯電話（GPS, 電子地図）, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 雨具, 防寒着, 手袋, ストック, ビニール袋, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, 冬季手袋, オーバー手袋, インナー手袋, 目出し帽, ゴーグル, 新聞紙 ビーコン, ゾンデ棒, スコップ, スキー, シール, クランポン, 緊急避難BOX BOX中身（新聞紙, レスキューシート, 固形燃料, 極細引き, たわし, メンツ, バンソコウ, アルコール綿, テッシュ, ココア×2, 熊鈴, ビニール赤テープ, アルファ米×１, 携帯充電器, 単四電池, カイロ, ウエッティー, 日よけ止め, リップクリーム, アイマスク, 耳栓） |
１ |
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装備備考: ヘッドランプ, 予備電池, 携帯電話（GPS, 電子地図）, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 雨具, 防寒着, 手袋, ストック, ビニール袋, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, 冬季手袋, オーバー手袋, インナー手袋, 目出し帽, ゴーグル, 新聞紙
ビーコン, ゾンデ棒, スコップ, スキー, シール, クランポン, 緊急避難BOX
BOX中身（新聞紙, レスキューシート, 固形燃料, 極細引き, たわし, メンツ, バンソコウ, アルコール綿, テッシュ, ココア×2, 熊鈴, ビニール赤テープ, アルファ米×１, 携帯充電器, 単四電池, カイロ, ウエッティー, 日よけ止め, リップクリーム, アイマスク, 耳栓）
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