| 山行目的 | アイスクライミング | | 集合場所・時間 | 08:00 蒼滝 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 蒼滝 - 08:45 藤内小屋 - 藤内沢3ルンゼ-15:00 藤内小屋（1泊）
08:00 藤内小屋 - 藤内沢-14:00藤内小屋 - 14:30蒼滝 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, アイスアックス, アイススクリュー |
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