| 山行目的 | 雪山ピークハント | | 集合場所・時間 | ソロ | 行動予定
（自由記述） | 2月9日6:00 集合駅発→8:30 駒ヶ岳ＳＡ 朝食→10:30 渋の湯手前の市営駐車場
11:00 バスにて渋の湯へ→11:22 黒百合ヒュッテへ登山開始→14:00 黒百合ヒュッテ
休憩後 中山展望台へ散策 黒百合ヒュッテ泊
2月10日7:00 東天狗へ → 8:30 東天狗 西天狗は天候次第
10:00 黒百合ヒュッテ → 11:20渋の湯 → 11:30バスで市営駐車場へ | | 緊急時の対応・ルート | 中山峠と中山展望台まで。 | | 注意箇所・注意点 | 中山峠から東天狗は要注意 | | 食事 | 一泊二食で小屋泊 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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