| 集合場所・時間 | 室生口大野駅 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:39 - 10:04 室生ダム - 13:01 室生寺 13:06 - 13:15 室生寺奥の院 13:21 - 13:30 室生寺 13:32 - 13:55 室生寺バス停 - 14:16 室生寺バス停 - 14:22 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 渡渉あり、増水時は危険 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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