| 山行目的 | スキー登山 | | 集合場所・時間 | 北陸道流杉PA AM1:30 | 行動予定
（自由記述） | 片貝川右岸林道入口3:00-5:00柏尾谷出合-10:00成谷山-12:00僧ヶ岳-14:00柏尾谷出合-15:30林道入口 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, クトー, アイゼン, スリング, カラビナ | | 共同装備品 | ロープ, 火器 |
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