| 山行目的 | 雪山ハイク | 行動予定
（自由記述） | 宿場の湯 7:00-> 7:10旧三国街道 二居峠登口 7:10-> 7:30二居峠 7:30-> 9:10東谷山 -> 10:30日白山 10:40-> 11:20二居俣ノ頭 12:10-> 13:40宿場の湯 | | 食事 | 行動食➕非常食 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 予備靴下, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, コンロ、バーナー, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ピッケル, カラビナ3, スリング長1、短2, カメラ |
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