| 山行目的 | 雪山ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 10:00 霧訪山登山口駐車場
10:02 登山口
10:20 川鳥城址
10:30 避難小屋
10:50 霧訪山 11:40
12:00 ブナの分岐
12:15 北小野新道分岐点
13:00 避難小屋
13:10 川鳥城址
13:30 登山口 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, オーバーズボン, 靴下, 手袋, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, スパッツ, 靴, ザック, アイゼン, チェーンスパイク, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 携帯（GPS）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ワカン, カメラ, バーナー, ガス, コッフェル |
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