| 山行目的 | ピークハント
南斜面を滑る | | 集合場所・時間 | 7時に北見峠の駐車場集合 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:15-> チトカニウシ山 09:40-> 13:00ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 視界不良時、荒天時は速やかに下山
無線機によるグループ内の連絡手段の確保 | | 注意箇所・注意点 | オープン斜面のトラバース
雪庇の上を通過しない | | 食事 | 行動食
飲み物1L以上 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ベースレイヤー, ミドルレイヤー, ハードシェル, グローブ, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, ヘルメット, ゴーグル, ニット帽, ザック, ビーコン, シャベル, プローブ, スノーソー, 積雪観察セット, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 登山計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ピンクテープ, ホッカイロ, 保険証, スマホ, 時計, ココヘリ, サングラス, ツェルト, ナイフ, スキー板, ブーツ, ストック, シール, スキーアイゼン, ロープ6mm15m, スリング, カラビナ, プルージックコード | | 共同装備品 | ガスストーブ、無線機2台(寺島) |
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