| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 黒姫高原 スノーパーク | 行動予定
（自由記述） | 黒姫高原 スノーパーク 09:00 - 10:30 旧ゲレンデトップ-12:00黒姫稜線 - 東尾根 - 13:30黒姫高原 スノーパーク
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氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | ツエルト・トランシーバー |
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