| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅出発 | 行動予定
（自由記述） | 7/14 0600美濃戸山荘−0800行者小屋（テント設営）0900−1000阿弥陀岳−1130赤岳−1200地蔵の頭−1300行者小屋（泊）
7/15 0600行者小屋−0730地蔵の頭−0815三叉峰−0915硫黄岳−1100赤岳鉱泉−1230美濃都山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急自は下山 | | 食事 | 1日目（昼）行動食（夕）カレー
2日目（朝）パン・スープ（昼）行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 | | その他 | 車は空いていたら美濃戸山荘・後は可能な順に美濃戸口・茅野駅に駐車予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
ダウン、フリース |
スパッツ |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
5 |
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替え衣類 |
2 |
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シュラフ |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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テーピング |
1 |
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膝サポーター |
2 |
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コンタクトレンズ |
4 |
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携帯充電バッテリー |
1 |
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鏡 |
1 |
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細引き |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
1 |
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テントマット |
1 |
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コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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コッヘル（鍋） |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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ラジオ |
1 |
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カメラ |
1 |
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プラティパス |
1 |
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