| 山行目的 | アイスクライミング | | 集合場所・時間 | 東川口駅 22:30集合 | 行動予定
（自由記述） | 銅親水公園入口BS 07:00 - 07:30 小さな広場（車止めゲート） - 08:00 松木川五号砂防堰堤 - 08:20 松木川三号砂防堰堤 14:00 - 15:00 銅親水公園入口BS
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 水筒（保温性）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, セルフビレイランヤード, フィフィ, ギアスリング, アッセンダー, アイスアックス, アイススクリュー, ビーコン | | 共同装備品 | 【共同装備】<br />ロープ：シングルダブル50 NABE, ダブル50 KOBA<br />ツェルト：JIMA<br />捨て縄：NABE, KOBA<br />スクリュー：NABE, KOBA（各5）JIMA 4 アバラコフ用:KOBA 1<br />クイックドロー：NABE, KOBA（各5）JIMA 4<br />アルパインヌンチャク：KOBA, NABE（各2）<br />救急セット：JIMA<br />ガス＆ヘッド＆小コッヘル：JIMA<br />トランシーバ：NABE, KOBA, JIMA<br />前泊用シェラフ, マット:ALL<br />前泊用テント, 銀マット:KOBA<br />スコップ：KOBA |
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