| 山行目的 | 雪山体験 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 山頂駅 - 11:00 北横岳ヒュッテ 11:30 - 11:40 北横岳 11:50 - 12:00 北横岳ヒュッテ - 14:00 雨池峠 - 14:20 山頂駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック |
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