| 山行目的 | 権現岳の踏破 | | 集合場所・時間 | 自宅発5：00
| | 行動予定 | 1日目
富士見高原ゴルフ場 10:00 - 10:47 不動清水 10:57 - 14:14 西岳 14:34 - 15:19 青年小屋 （1泊）
2日目
青年小屋 05:00 - 06:10 ギボシ 06:20 - 06:26 権現小屋 - 06:32 権現岳 06:42 - 06:46 権現小屋 - 06:53 ギボシ - 07:32 青年小屋 08:32 - 09:03 編笠山 09:13 - 11:15 盃流し - 11:47 富士見高原ゴルフ場
| 行動予定
（自由記述） | 青年小屋は冬季トイレなし、携帯トイレ持参 | | 注意箇所・注意点 | ギボシ、権現岳付近 | | 計画書の提出先・場所 | 富士見高原ゴルフ場入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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