| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 06:00 札幌発 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 札幌発
08:00 しらおい森野
09:00 カジカ沢の滝
10:00 北股の滝
10:30 山北沢の滝
11:30 しらおい森野
12:00 白老たまごの里マザーズ
または、12:30 だるま亭 白老店
13:30-15:00 ホテルほくよう
17:30 札幌？ | | その他 | ホテルほくよう：日帰り温泉500円
白老たまごの里マザーズ：卵かけご飯400円
だるま亭：味噌ホルモンラーメン950円
ガソリン代：2000円程度(220km÷15L/km×140円)
高速片道：1750円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 登山靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, スノーシュー, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, アイゼン, 長靴, ソリ |
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