| 山行目的 | 雪山ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 車坂峠 08:37 - 08:57 車坂山 09:03 - 09:32 開けたガレ場 09:40 - 10:44 槍ヶ鞘 10:56 - 11:10 トーミの頭 11:23 - 11:46 黒斑山 13:00 - 13:15 トーミの頭 - 14:50 高峰高原ビジターセンター 14:55 - 15:04 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 圧雪 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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