| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 7月20日 10：00渋の湯登山口-13：00黒百合ヒュッテ-15：00東天狗岳-16：30黒百合ヒュッテ
7月21日 6：00黒百合ヒュッテ-8：00西天狗岳-10：00唐沢鉱泉-11:30渋の湯登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は黒百合ヒュッテから引き返す | | 注意箇所・注意点 | なし | | 食事 | 1日目の昼食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 渋の湯登山口の登山ポスト | | その他 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
あれば |
コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
2L |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
手ぬぐいで代用 |
バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
手ぬぐいで代用 |
携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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昼食 |
1 |
一日目の昼食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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車 |
1 |
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