| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 土合駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 土合駅 - 12:00 白毛門(昼食休憩） - 13:25 笠ヶ岳（休憩0:20） - 14:30 白毛門 - 16:35 土合駅 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | この時期、稜線部雪屁やクラックが無数にあると思われる、むやみに近づかず
状況によっては迂回するとう考える |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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