| 山行目的 | フクジュソウ | 行動予定
（自由記述） | 06:30 登山口 - 06:58 汗フキ峠 - 07:47 水場 08:07 - 09:17 笹峠 09:27 - 12:15 霊仙山 12:45 - 12:59 経塚山 - 14:37 汗フキ峠 - 14:58 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | ツェルト 補助ロープ |
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