| 集合場所・時間 | 10:00 1673m地点 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 1673m地点 - 11:30 外山鞍部 11:50 - 12:40 前白根山 12:50 - 13:20 避難小屋（1泊）
06:30 避難小屋 - 07:50 白根山 08:10 - 09:10 避難小屋 09:20 - 10:00 前白根山 - 10:40 外山鞍部 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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