| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 09:10 1090m地点
北温泉駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 09:10 1090m地点 - 09:50 林道出合 - 10:21 中の大倉山 - 10:36 スキー場分岐 - 11:56 赤面山分岐 12:16 - 13:06 スキー場分岐 - 13:21 中の大倉山 - 13:42 林道出合 - 14:12 1090m地点 | | 計画書の提出先・場所 | 栃木県 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, ザック, アイゼン, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット | | 共同装備品 | なし |
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