| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 南光河原駐車場・6:45 | 行動予定
（自由記述） | 南光河原駐車場 05:57 - 06:11 夏山道登山口（大山寺橋側） - 06:13 夏山登山口 06:14 - 07:12 三合目 07:24 - 07:46 五合目 - 07:52 行者谷分かれ 07:58 - 08:14 六合目避難小屋 08:40 - 09:56 三合目 10:06 - 10:20 五合目 10:29 - 10:36 行者谷分かれ 10:45 - 10:49 五合目 10:50 - 11:07 大山寺橋・南光河原駐車場 11:10 - 11:13 南光河原駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | もと来た道を戻る。 | | 計画書の提出先・場所 | Compass・神戸山スキークラブ |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ビーコン, ゾンデ棒, スコップ, 無線機, ヘルメット, カラビナ３枚, スリング３, マイクロトラクション, スキー板, シール, スキー靴, クトー, 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 特定小電力無線 |
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