| 山行目的 | 雪山歩き | | 集合場所・時間 | 7:00 ジャックスクリーン集合 | | 行動予定 | 朽木スキー場 09:30 - 11:29 朽木分岐 11:59 - 12:09 蛇谷ヶ峰 13:09 - 13:15 朽木分岐 13:45 - 14:53 朽木スキー場
| 行動予定
（自由記述） | 気温が高くなりそうなので、融雪・踏み抜き・雪崩に注意！ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, GPS, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ, ポール |
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