| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 清里スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 6：00 清里スキー場
8：00 大門川標高1900ｍ
10：00 大門川標高2200ｍ
10：30 県界尾根標高2450ｍ
12：00 赤岳山頂
14：00 清里スキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 県界尾根 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警（コンパス） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 日帰り登山山スキー用具一式+アイゼン+雪崩対応三式 |
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