| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 平湯野営場 6:00 | 行動予定
（自由記述） | 平湯野営場 06:00 - 07:19 大滝川渡渉点 07:30 - 13:00 四ッ岳 13:00 - 14:25 大滝川渡渉点 - 14:49 平湯野営場 14:50 - 15:00 ゴール地点
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氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, ヘルメット, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, ガスコンロ |
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