| 山行目的 | 100名山踏破 | | 集合場所・時間 | 09:00 毛木平 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 毛木平 - 11:00 ナメ滝 - 12:36 水源地標 - 13:12 2353m地点 - 13:42 甲武信ヶ岳 14:42 - 15:00 甲武信小屋（1泊）
07:00 甲武信小屋 - 08:03 三宝山 - 09:51 武信白岩山 10:11 - 11:47 十文字峠 - 13:35 毛木平 | | 緊急時の対応・ルート | 元来た道を戻る | | 食事 | 昼食はコンビニおにぎりとカップ麺
夕食は山小屋、翌朝食も山小屋にて摂取
非常食と行動職は携行する | | 計画書の提出先・場所 | 登山口のホストに投函予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ |
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