| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 道の駅桧枝岐から出発予定 | 行動予定
（自由記述） | 会津駒ヶ岳登山口 04:30 - 05:00 会津駒ヶ岳滝沢登山口 05:30 - 06:30 ヘリポート跡 06:45 - 07:30 水場 07:40 - 9:30 会津駒ヶ岳 9:40 - 11:00 中門岳 11:40 - 15:33 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候や時間の予定大幅遅れの場合登山ルートを戻る |
氏名 /
役割
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖インナー, タイツ, 靴下, グローブ, 予備手袋, バラクラバ, ブーツ, ザック, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, 飲料 |
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