| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 10:00 1090m地点 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 1090m地点 - 10:40 林道出合 - 11:11 中の大倉山 - 11:26 スキー場分岐 11:36 - 12:56 赤面山分岐 13:16 - 14:06 スキー場分岐 - 14:21 中の大倉山 - 14:42 林道出合 - 15:12 1090m地点 | | 食事 | 各自昼食、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 栃木県警 | | その他 | コンパスで登山届提出 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書 |
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