| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 4/12 08：30谷川岳ロープウェイ出発 | 行動予定
（自由記述） | 08：30谷川岳ロープウェイ - 09：00天神平駅 - 12：30 トマの耳 - オキの耳往復 - 13：00トマの耳 - 15：00天神平駅 - 15：30谷川岳ロープウェイで下山 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は中止 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ピッケル |
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