| 山行目的 | 雪山スキー登山 | | 集合場所・時間 | 7:30 登山口付近かその先の除雪終了地点あたりに駐車。 | 行動予定
（自由記述） | 8:00 登山口出発
9:30 冷水小屋着
休憩
9:40 冷水小屋発
11:40 札幌岳山頂着
休憩・昼食
12:20 札幌岳山頂発
14:30 下山 駐車地域 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時の対応ルート：登頂ルートと同じ
悪天候時：中止して下山 | | 注意箇所・注意点 | 冷水小屋付近及びその先が雪崩の危険あり。
下山時冷水沢の入り口に注意 | | 食事 | 昼食１食と非常食としてソイジョイ、羊羹、ソーセージ、ペットボトル等 | | 計画書の提出先・場所 | 北海道警察 | | その他 | ヒトココのココヘリ発信器携行 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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