| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 6：00登山口-6：25南コブ分岐-9：55避難小屋分岐-10：20真狩コース分岐
11：00ピーク-11：40外輪山真狩コース分岐-11：55避難小屋分岐-14：35南コブ分岐-14：50登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 強風、降雨、濃霧など悪天候となった場合は登山口へ引き返す。 | | その他 | 食事：なし
土産：「仲洞爺の豆腐・わたなべ」で豆腐一丁（￥250）とアゲ（￥100）三枚。ここの豆腐を食べると他のは食べられないほど美味い。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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帽子 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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手袋 |
1 |
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タオル |
1 |
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雨具 |
1 |
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替え衣類 |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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計画書 |
1 |
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コンパス |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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時計 |
1 |
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飲料 |
2L |
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水筒 |
１ |
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非常食 |
2食 |
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鈴 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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ビニール袋 |
2 |
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