| 集合場所・時間 | 10:00 新神戸駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 新神戸駅 - 11:00 市ヶ原 - 11:30 386m地点 - 11:35 385m地点 - 12:03 猩々池 - 13:32 諏訪山公園下 - 13:42 元町駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ(ファイントラックメッシュ), 長袖シャツ(パタキャプ2), 短パン(山と道), 靴下(ドライマックス), グローブ(SAL), 防寒着(パタ・ナノパフ), 雨具(パタ・トレントシェル), 靴(アルトラ), ザック(OMM15), 行動食(ソイジョイ2), 非常食(スープ2・アルファ米1・燃料), 飲料(ペットボトル５００ミリ×2), 浄水器(ソーヤーミニ), クッカーセット(チタンカップ・五徳・風防・箸・スプーン・アルスト), 地図（山と高原地図・地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 財布, 携帯(iPhone+ジオグラフィカ), 時計, ストック, カメラ |
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