| 山行目的 | 恵那山登頂 | | 集合場所・時間 | 峰越林道のゲート最終地点にある登山者用の駐車場 06:00 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 駐車場 - 07:10 広河原登山口 07:20 - 09:00 1735m地点 09:10 - 10:30 2058m地点 - 11:00 恵那山 - 11:10 恵那山山頂小屋 12:10 - 12:20 恵那山 - 12:40 2058m地点 12:50 - 13:40 1735m地点 13:50 - 14:50 広河原登山口 15:00 - 15:35 駐車場 | | 注意箇所・注意点 | 積雪の予想 | | 食事 | 昼食 1 行動食 3 水 2 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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