| 集合場所・時間 | 8:00 東飯能駅西口
9:00 登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 一の鳥居 - 10:00 678m地点 10:10 - 12:00 武甲山 13:00 - 13:40 シラジクボ 13:50 - 14:23 持山寺跡 14:33 - 15:18 678m地点 15:28 - 15:53 一の鳥居 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 帽子, ダウンジャケット, フリース, 半袖インナーシャツ, ロングパンツ, ハーフパンツ, タイツ, トレッキングシューズ, ソックス, グローブ, ザック, 携帯電話, 時計, レインウェア, 折畳傘, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地形図, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, タオル, ストック, ストーブ, クッカーセット, 着替え, サングラス, たばこ, 携帯灰皿 |
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