| 山行目的 | アカヤシオ | | 集合場所・時間 | 08:00 名郷 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 名郷 - 08:55 山中 - 09:40 妻坂峠 - 11:10 大持山 - 11:50 小持山 12:20 - 13:00 大持山 - 14:10 妻坂峠 - 14:40 山中 - 15:30 名郷 | | 緊急時の対応・ルート | 一の鳥居へ下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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