| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 二の沢林道入口 | 行動予定
（自由記述） | 9:00 二の沢林道
11:00 北白老岳
12:00 白老岳（昼食30’）
14:30 南白老岳
16:00 二の沢林道 | | 緊急時の対応・ルート | 予定時間を押すようであれば、白老岳からの下山も | | 注意箇所・注意点 | 尾根上の雪庇、クラック、雪崩箇所など | | 食事 | 各自１食 | | 計画書の提出先・場所 | 登別交番 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 滑走具一式, 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, ゲイター, 帽子, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット, 携帯トイレ, バラクラバ, アイゼン, ピッケル, ATトランシーバ, シャベル, プローブ, アウター手袋, 熊スプレー, カラビナ, スリング | | 共同装備品 | ロープ20ｍ, ガスカートリッジ, ガス, ツェルト |
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