| 山行目的 | 山スキー、テント泊 | 行動予定
（自由記述） | 15:00 鳩待峠 - 16:00 山ノ鼻（泊）
08:00 山ノ鼻 - 10:30 2098m地点 - 11:00 至仏山 - 11:35 小至仏山 - 11:55 悪沢岳分岐 - 12:15 1921m地点 - 13:05 鳩待峠 - 14:05 山ノ鼻（泊）
08:00 山ノ鼻 - 09:20 鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ガスバーナー(1), コッフェル・カップなど(1), 携帯ラジオ(1), 携帯電話(1), カメラ（一眼レフ）(1), 地図+コンパス(1), ヘッドランプ+予備電池(1), ライター+マッチ(1), ナイフ(1), 保険証, 免許証(1), トイレットペーパー(1), レインスーツ(1), 着替えＴシャツ(1), ダウンジャケット(1), 手袋+防水手袋(1), スパッツ（ゲイター）(1), メモ帳+ペン(1), シュラフ(1), 腕時計(1), 日焼け止め(1), 虫除け(1), 細引き（2mm×10m）(1), 手ぬぐい(2), ビニール袋(3), 救急用品(1), ダブルストック, サングラス(1), 眼鏡, 歯ブラシ(1), 着替え(1), 非常食(1), 行動食(1), 水(1), 食料(1), 帽子(1), レスキューシート(1), 防寒具（宿泊時）(1), 折り畳み傘, クロックス（サンダル）(1), シングルクッカー(1), 携帯トイレ(1), テント（MSRハバハバ）(1), フットプリント(1), オールウェザーシート(1), 銀シート(1), クッカー1.4L(1) |
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