| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 安八インターP | | 行動予定 | 扇沢 06:00 - 07:26 大沢小屋 07:36 - 09:24 ノド 09:34 - 11:08 針ノ木小屋（針ノ木峠） - 12:13 針ノ木岳 12:43 - 13:03 ノド - 13:43 大沢小屋 13:53 - 14:33 扇沢
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, 地図（スマホ）, コンパス, 笛, 計画書（スマホ）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | ツエルト |
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