| 山行目的 | スノーハイク | | 集合場所・時間 | 土樽駅 | | 行動予定 | 1日目
土樽駅 09:00 - 09:05 蓬橋バス停 - 09:33 土樽 - 10:15 蓬新道登山口 - 13:15 シシゴヤノ頭 - 14:19 蓬峠 （1泊）
2日目
蓬峠 08:00 - 10:00 蓬新道登山口 - 10:33 土樽 - 10:57 蓬橋バス停 - 11:03 土樽駅
| 行動予定
（自由記述） | 蓬峠付近にてビバーク | | 緊急時の対応・ルート | 土樽駅に戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, 輪カンジキ, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, テント, 寝袋 |
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