| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 自宅 | 行動予定
（自由記述） | 8月16日 6:20立山駅-7:30室堂-9:30雄山-12:30剱沢キャンプ場（4時間50分）
8月17日 5:00剱沢キャンプ場-8:00剣岳8:30-11:00剱沢キャンプ場12:00-14:30雷鳥沢（7時間25分）
8月18日 � �5:00雷鳥沢-7:30奥大日岳-15:00称名滝（8時間40分）15:50-16:05立山駅
��5:00雷鳥沢-13:00称名滝（6時間40分）14:00-14:15立山駅
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
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笛 |
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筆記具 |
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ライター |
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ナイフ |
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保険証 |
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飲料 |
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ティッシュ |
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三角巾 |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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スパッツ |
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手袋 |
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ストック |
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ビニール袋 |
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替え衣類 |
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入浴道具 |
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シュラフ |
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シュラフカバー |
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ザックカバー |
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クマよけ鈴 |
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食器 |
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水筒 |
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時計 |
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日焼け止め |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
1 |
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テントマット |
1 |
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ツェルト |
1 |
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コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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コッヘル（鍋） |
1 |
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医薬品 |
1 |
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ラジオ |
1 |
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車 |
1 |
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